​病毒性肺炎的诊断与药物治疗

疾病概述

病毒性肺炎( viral pneumonia)是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症。

通常是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致,亦可由体内潜伏病毒或各种原因（如输血、器官移植等）引起病毒血症进而导致肺部病毒感染。

近年来,病毒性肺炎在免疫功能正常宿主社区获得性肺炎中所占比例不断增多,同时以流感病毒为代表的病毒变异较快,越来越被人们所重视。

病毒性肺炎常发展迅速，容易快速进展为重症肺炎,尤其在肺部有基础病变及存在免疫抑制的患者更容易发生,表现为持续的高热、头痛、全身酸痛、呼吸困难、发绀、嗜睡、神志异常,严重者可并发急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍,甚至发生死亡。

诊断和鉴别诊断

临床有急性呼吸道感染的症状,全身表现重但外周血白细胞正常或降低,胸部X线出现弥漫性间质性改变或散在渗出性病灶,排除细菌性或其他病原体感染,处于病毒感染流行期对诊断有提示作用,由于各型肺炎间缺乏明显的特异性,确诊有赖于病原学检查,包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原、抗体滴度、DNA检测等。

临床诊断病毒性肺炎,如具备以下三项之中的任何一项,可以诊断为重症病毒性肺炎。

1.呼吸困难,成人休息状态呼吸频率≥30次/分,且伴有下列情况之一。

1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片占双肺总面积的1/3以上。

2）病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。

2.出现明显低氧血症,氧合指数低于300mmHg。

3.出现休克并多器官功能障碍综合征(MODS)。

药物治疗

一、抗病毒治疗

1.抗RNA病毒药物

(1)M2离子通道阻滞剂:

包括金刚烷胺和金刚乙胺,可通过阻止病毒脱壳及其核酸释放,抑制病毒复制和增殖,对甲型流感病毒有活性,用于甲型流感病毒的早期治疗和流行高峰期预防用药。

①金刚烷胺:

成人100mg,每日2次,连用3~5天。

65岁及以上老人每天不超过100mg。

②金刚乙胺:

成人100mg,每日2次。

65岁及以上老人每天100mg 或200mg。

③肌酐清除率≤50ml/min时酌情减少用量,必要时停药。

(2)神经氨酸酶抑制剂:

主要包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦,此类药物可通过黏附于新形成病毒微粒的神经氨酸酶表面的糖蛋白,阻止宿主细胞释放新的病毒，并促进已释放的病毒相互凝聚、死亡,能有效治疗和预防甲、乙型流感。

奥司他韦是甲型HIN1流感病毒、H5N1感染主要的抗病毒治疗药物,早期应用可有效阻止患者病情进展,预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间。

成人的标准治疗方案为75mg ,2 次/日,疗程5天，应在症状出现2天内开始用药,肾功能不全患者肌酐清除率<30m/min时,应减量至75mg,每天1次。

儿童患者根据体重给予治疗,体重<15kg时，予30mg,2次/日;

体重15~23kg,45mg,2次/日;

体重23~40kg,60mg,2次/日;

体.重>40kg,15mg,2次/日。

如果在应用奧司他韦后仍有发热且临床病情恶化,在排除细菌及其他感染同时,提示病毒仍在复制,此时可适当延长抗病毒疗程到10天。

有些患者尽管给予规律应用奥司他韦抗病毒治疗,但临床情况仍不断恶化,则可考虑给大剂量个体化治疗,成人可加量至150mg,2次/日,疗程延长至10天。

指南共识上的具体用法：

1.中华医学会呼吸病学分会、中华医学会儿科学分会，流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016年）

2.国家卫生和计划生育委员会，人感染 H7N9禽流感诊疗方案 （2017年第1 版）

3.中华人民共和国国家卫生健康委员会，流行性感冒诊疗方案（2020年版）

(3)帕利珠单抗:

是一种RSV的特异性单克隆抗体，可用于预防呼吸道合胞病毒感染,目前应用于高危易感儿童。

‘

2.抗DNA病毒药物

(1)阿昔洛韦:

在体内可干扰病毒DNA聚合酶从而抑制病毒复制,临床主要用于疱疹病毒性肺炎的治疗,也可用于治疗EB病毒及巨细胞病毒感染。

尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用,每次5mg/kg,静脉滴注,一日3次,连续给药7天。

(2)更昔洛韦:

属无环鸟苷術生物，比阿昔洛韦有更强更广谱的抗病毒作用,临床主要用巨细胞病毒肺炎的治疗,尤其适用于巨细胞病毒感染的免疫缺陷患者。

需静脉给药:

①诱导期:

静脉滴注5mg/kg,每12小时1次，每次静滴1小时以上,疗程14~21日,肾功能减退者剂量应酌减;

②维持期:

静脉滴注5mg/kg,每日1次,静滴1小时以上。

不良反应主要为骨髓抑制。

注：用药助手，赛美维（注射用更昔洛韦）0.5g的调整：

对于肾脏损害患者， 根据 mg/kg 体重接受抢先治疗和巨细胞病毒感染治疗时， 应当如下表所示调整赛美维的剂量。

*根据以下公式可以以血清肌酐估算肌酐清除率。 *
男性 = [(140-年龄(岁)) × 体重( kg)]/[72 × 0.011 × 血清肌酐( µmol/L)]；
女性 = 0.85 × 男性数值。

因肾功能不全病人需要调整剂量，需要小心监测血清肌酐水平和估算肌酐清除率。

(3)西多福韦:

具有较强的抗疱疹病毒活性,对巨细胞病毒感染疗效尤为突出,可用于免疫功能低下患者巨细.胞病毒感染的预防和治疗。

(4)阿糖腺苷:

具有较广泛的抗病毒作用。

多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染,5~15mg/(kg.d),静脉滴注,连用10~14天。

3.广谱抗病毒药物

(1)利巴韦林:

可抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA聚合酶和mRNA鸟苷转移酶，阻断病毒RNA和蛋白质合成,进而抑制病毒复制和传播,具有广谱抗病毒活性。

临床常用于呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒副流感病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、麻疹病毒肺炎等治疗,可口服、静脉和吸人给药。

如对呼吸道合胞病毒肺炎及毛细支气管炎,利巴韦林雾化吸人具有较好疗效。0.8~1.0g/d, 分3~4次服用;静脉滴注或肌注每日10~15mg/kg,分2次,亦可用雾化吸人，每次10~30mg,加蒸馏水30ml,每日2次,连续5 ~7天。

(2)膦甲酸钠:

主要通过抑制病毒DNA和RNA聚合酶发挥其生物效应。

主要用于免疫功能抑制患者并发巨细胞病毒、水痘疱疹病毒,尤其对单纯疱疹病毒耐阿昔洛韦者常可作为首选。

二、激素的应用

糖皮质激素在重症病毒性肺炎治疗的地位存在争议,关于其开始使用的时间、剂量、疗程

和策略等尚未有定论。

有学者认为重症病毒性肺炎患者在感染病毒后出现了炎症性瀑布效应,早期应用激素可减轻重症病毒性肺炎患者肺泡渗出，降低毛细血管通透性,减少肺实质和间质炎性反应,缩短重症肺炎病程，可能改善预后。

也有学者认为在早期应用糖皮质激素,可能会抑制机体免疫反应,导致病毒载量增加,延长病毒复制的时间,增加细菌和真菌二重感染的发生。

近期的多项回顾性多中心研究显示,对于重症H1N1导致的ARDS患者,糖皮质激素治疗可能增加患者死亡率,尤其在发病3天内的ARDS患者死亡率显著增加。

这可能与激素治疗后,抑制机体免疫反应，导致病毒载量增加，以及继发细菌和真菌感染相关。

对于SARS,广州呼吸疾病研究所曾总结了SARS患者的临床资料,对糖皮质激索治疗的安全性和有效性进行了统计分析,结果显示,应用适当剂量糖皮质激素可降低死亡率,缩短住院时间,未发现与继发下呼吸道感染和其他并发症之间密切的相关性;并且研究统计显示非重症患者甲泼尼龙使用的平均剂量为(100.3+86.1)mg/d,重症患者甲泼尼龙使用的平均剂量为(133.5土102.3)mg/d。

基于已有临床和基础医学研究以及既往糖皮质激素在救治SARS和高致病性禽流感中的经验,对病毒性肺炎不应常规使用糖皮质激素,但对于短期内肺部病变进展迅速、ARDS、合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全的重症病毒性肺炎,可以考虑给予适当使用糖皮质激素。

临床上往往建议剂量不宜过大,并不主张用激素的冲击治疗,可使用氢化可的松每次100mg,2 ~3次/日或甲泼尼龙每次40~80mg,2次/日,疗程5~7日,不需要长期使用。

近期有研究提示在重症社区获得性肺炎患者中短期应用糖皮质激素可改善预后。

静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。

当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用。

一般每3~5天减量1/3,通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼龙。

并且建议在使用有效抗病毒治疗情况下使用较为有效。

期间应及时评估病情有无好转,注意予抑酸剂及黏膜保护剂,还应警惕继发感染,包括细菌或真菌感染及潜在的结核病灶感染扩散,若患者合并感染,此时应降低激素用量,并根据药敏结果加强抗生素治疗。

激素

关注，公众号：离床医学专家共识：糖皮质激素急诊应用（2020，附PDF）

三、抗感染治疗

为避免菌群失调与继发二重感染。

病毒性肺炎发病初期如无明确的细菌感染指征,应严格控制抗生素的使用,不推荐使用抗生素进行预防性治疗。

若出现细菌感染征象应通过多次痰培养尽快查出病原体,并根据病原体及药敏结果选用有效抗菌药物控制感染。

在早期不能确定病原时,可作为经验用药其用药原则参考已制定的《社区获得性肺炎指南》。

指南

关注，公众号：离床医学指南：中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗

四、其他治疗

1.丙种球蛋白免疫治疗

大剂量丙种球蛋白冲击疗法可提高血液IgG浓度,影响机体的被动免疫功能,具有抗病毒、免疫调节的双重作用,从而控制感染。

2.抗凝治疗

对于危重症患者可伴有不同程度凝血系统的激活,尤其是重症感染患者凝血系统被广泛激活,易出现凝血和纤溶系统的异常,呈现高凝状态。

随着病情加重,易导致广泛的微血管出血或血栓形成。

建议使用小剂量肝素抗凝治疗。

3.加强营养支持

大部分重症患者存在营养不良，应及时加强营养支持,可采用肠内营养与肠外营养相结合的途径,同时注意补充水溶性和脂溶性维生素。

来源：实用重症医学（第2版）

好文推荐，点击阅读：

一个临床实用型的读书笔记基地！